白癜风该怎么治 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/190417/7064742.html血管炎怎么治？一文读懂！血管炎是一组病因众多的疾病，包括自身免疫性疾病、感染和药物。药物性血管炎（druginducedvasculitis,DIV）是指排除其他类型的血管炎后，确定特定药物（包括毒素）为致病因素的任何血管炎症。DIV一般累计小血管，治疗策略和预后与原发性血管炎差异很大。
01
DIV概述
皮肤血管炎是DIV的最常见表现，约占药物性皮肤不良反应的10%-20%。少数长期接受药物治疗的患者发生全身性药物诱导综合征，受累器官包括肺、肾、中枢神经系统和肝。DIV最常见的症状是关节痛、肌痛和皮疹，但通常不发展为明显的关节炎或肌炎。多数情况下停用致病药物后可完全恢复，仅存在器官受累的患者需要使用激素和/或免疫抑制治疗，用药时间短于原发性ANCA相关血管炎，一般无需维持治疗。02
诱发血管炎的药物
最常报道DIV的药物是丙硫氧嘧啶（抗甲状腺药），可能与使用广泛有关。其它与血管炎发生相关的药物有肼苯哒嗪、抗肿瘤坏死因子α(TNF-α)药物、柳氮磺吡啶、D-青霉胺和米诺环素；然而大多数证据仅限于病例报告。随着生物制剂的临床应用增加，越来越多的证据表明其毒性，包括DIV。抗TNF-α药物阿达木单抗、英夫利昔单抗和依那西普等被用于治疗类风湿性关节炎和其他慢性炎症性疾病，长期给药可使约10%的患者出现自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗dsDNA和抗心磷脂抗体，呈剂量依赖关系。表1：能诱发血管炎的药物汇总抗生素
头孢噻肟
米诺环素
抗甲状腺药物
苄基硫氧嘧啶
卡比马唑
他巴唑
丙硫氧嘧啶
抗肿瘤坏死因子-α制剂
阿达木单抗
依那西普
英夫利西单抗
精神活性药物
氯氮平
硫利达嗪
其他药物
别嘌醇
D-青霉胺
肼屈嗪
左旋咪唑
苯妥英钠
柳氮磺吡啶
03
发病机制
各种药物产生的典型临床表现以及相似的自身免疫特征表明DIV的共同机制——形成复合物，刺激抗体形成，然后驱动免疫反应。根据假说，经过髓氧化氢酶（MPO）活化的中性粒细胞从其颗粒中释放，使致病药物转变为细胞毒性产物；然后药物及其代谢产物对T细胞具有免疫原性，进而激活B细胞产生ANCA。致病药物及其代谢物可能在中性粒细胞内蓄积，与MPO结合并改变其构型，随后的分子间决定簇将自身免疫应答扩散至其他自身抗原，并使中性粒细胞蛋白（弹性蛋白酶、乳铁蛋白和核抗原等）具有免疫原性。柳氮磺吡啶等可诱导中性粒细胞凋亡，中性粒细胞凋亡与ANCA抗原易位到细胞表面有关，然后诱导ANCA的产生，而ANCA又能够结合膜结合抗原，通过交联PR3或MPO和Fcγ受体引起自延续的组成性激活。04
实验室和病理学检查
尽管DIV没有特异性的病理或检验标志物，但特发性血管炎患者通常只对一种中性粒细胞抗原产生抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），但DIV患者通常对两种以上抗原产生ANCA，这一特征可用于区分两种不同的疾病。因此，如果血管炎患者血清中出现多特异性ANCA，应怀疑与药物有关。抗核抗体(ANA)、组蛋白或B2糖蛋白-1抗体等多种ANCA特异性同时存在强烈提示DIV。有助于区分DIV和特发性血管炎的血清学检查见表2。表2：药物性血管炎与特发性系统性红斑狼疮和ANCA相关性血管炎的实验室指标差异DIV
SLE
AAV
抗组蛋白抗体
可见
罕见
无
抗dsDNA抗体
罕见
常见
无
ANCA
常见（多个抗原特异性）
罕见
常见（单个抗原特异性）
抗磷脂抗体
常见
常见
罕见
免疫复合物
罕见
常见
无
虽然药物性血管炎患者的急性期反应物如血沉(ESR)或C反应蛋白(CRP)通常升高，但对诊断的灵敏度和特异度均较低。检测ANCA可能提示DIV，建议对所有怀疑DIV的患者使用联合IIF和ELISA进行ANCA检测。尽管检测ANCA能为药物性血管炎的诊断提供线索，但仅有血清学阳性不是停用致病药物的充分理由，因为实际上只有一小部分ANCA阳性的患者发生有症状的血管炎。
为明确诊断和排除其他疾病，通常需要组织活检，标本来源包括皮损部位、肾和肺活检。
05
DIV的治疗
尚无治疗药物性血管炎的标准方法（总结见表3）。由于原发性和药物性血管炎的发病机制不同，原发性ANCA相关血管炎治疗的基石，包括诱导缓解以及皮质类固醇和环磷酰胺联合维持治疗可能不适用于DIV。
治疗应基于对患者的个体化评估，对器官受累患者的治疗应取决于临床表现和组织病理学改变的严重程度。
DIV发生时，首先应停药。对于严重和活动性器官受累的患者，强化免疫抑制治疗可改善器官功能，防止进展为严重、不可逆的疾病。泼尼松在前4-8周以1mg/kg/天的剂量给药，随后在6-12个月内逐渐减量。若出现呼吸衰竭、肺泡出血和肾衰竭，治疗应包括环磷酰胺和高剂量皮质类固醇。可考虑静脉注射甲泼尼龙，剂量为mg/d，持续3天。
06
DIV的预后
无严重器官受累时，停用致病药物后大多数症状通常在1-4周内消退，但长期随访期间，一些患者存在持续的实验室检查异常（血清肌酐升高、蛋白尿）。如果存在坏死性新月体性肾小球肾炎，则患者发生慢性肾衰的风险较高。
表3：DIV患者的治疗策略致病药物的管理
停药
避免再次给药
考虑避免使用相似的药物类别
个体化治疗
非特异性症状
仅停用治病药物
器官受累
激素和（或）免疫抑制剂
重度器官受累（如坏死性GN、局灶节段性坏死性GN、弥漫性肺泡出血）
甲泼尼龙冲击治疗，随后联合使用激素和免疫抑制药物
大面积肺出血
血浆置换
药物性血管炎患者的特别注意事项
免疫抑制治疗疗程较短
可能无需长期维持治疗
监测血清ANCA
