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初诊年3月26日

患者女，21岁，因“全身红斑、风团伴痒6月余”就诊，医院曾口服氯雷他定、卢帕他定、西替利嗪、西米替丁等多种药物治疗，治疗中有好转，但停药则复发。患者希望口服中药治疗。

四诊资料：患者体型白瘦，平素喜欢饮温水，怕热，遇热瘙痒明显，四肢冬季凉，容易出冷汗，容易胃痛，食冷食物则痛经。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

西医诊断：慢性荨麻疹

中医诊断：瘾疹-太阳表虚证

西药：口服依巴斯汀20mgqd、奥洛他定胶囊5mgqn治疗。

中药处方：桂枝汤加减

桂枝10g白芍10g生姜12g炙甘草9g

大枣9g荆芥8g防风9g茜草15g

法半夏8g枳壳10g牡丹皮12g山药15g

7剂，每日1剂。

二诊年4月3日。

患者诉服药后红斑、风团无发作，瘙痒缓解。继续守前方5剂口服。嘱患者可尝试停用依巴斯汀及奥洛他定胶囊。

三诊年4月9日。

患者述二诊后停用西药，口服中药治疗红斑、风团无发作，全身无瘙痒。本次月经仍有痛经，胃偶痛，怕热，容易冒冷汗，睡眠浅，口干。于前方基础上加用龙骨、牡蛎。处方如下：

桂枝10g白芍10g生姜12g炙甘草9g

大枣9g荆芥8g防风9g茜草15g

法半夏8g枳壳10g牡丹皮12g山药15g

龙骨20g牡蛎15g

14剂，每日1剂。

患者此后未再复诊，电话随访荨麻疹未再发作，偶有汗出、胃痛，口干及睡眠改善。

按：

《伤寒论》辨太阳病脉证并治12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发。阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”该条文指出桂枝汤证以头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓为基本表现。其主要的病理特点为：太阳表虚，腠理不固，风寒外袭，营卫不和。桂枝汤一共仅五味药，又包含了桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜大枣汤三个基础方。桂枝汤方中桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴。

柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”桂枝汤的重要地位由此可见，由桂枝汤衍生而出的药方如桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、新加汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤、小建中汤等根据病证的变化而灵活加减。

黄煌教授总结了桂枝汤证患者的特点：体质柔弱、体型消瘦，肤白而缺乏红光，湿润而憔悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，其人脉浮易得，脉缓或有结代。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而又恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现为关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。

本病案患者是典型的桂枝体质，体型白瘦，喜欢饮温水，四肢冬季凉，容易出冷汗，容易胃痛，食冷食物则痛经。舌淡红，苔薄白，脉浮缓。因此笔者考虑首选桂枝汤为主治疗，患者荨麻疹瘙痒剧烈，提示外感风邪较重，因此加用荆芥、防风加强祛风散邪止痒。胃痛为患者主要症状，取小建中之意，以山药替饴糖，合半夏温中健脾，合枳壳理气止痛。患者怕热，遇热瘙痒明显，考虑病程日久，血中伏热，加用茜草、牡丹皮凉血止痒。三诊患者仍容易汗出，且有口干，再加用龙骨、牡蛎固汗敛阴生津。经过近1月治疗，患者荨麻疹获得痊愈。