中医皮科病例讨论会

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马天骄：慢性荨麻疹1例

马天骄

医院，硕士研究生，中医世家，幼承庭训。早年拜师峨眉临济宗学习丹道医学。精研峨眉六大专修功虎步功金刚三昧掌。参与及主持多项省市级科研项目课题，发表多篇国家级核心期刊文章。

前言

各位老师、各位专家，大家晚上好！今天我给大家汇报的是一位慢性荨麻疹患者。

专家点评

李清峰

主任医师

·医院中西医结合皮肤科负责人

·燕京赵氏皮科流派工作室商丘工作站负责人

·擅长中医、中西医结合治疗脱发、银屑病、湿疹、痤疮、扁平疣等皮肤病及性病

陈维文

副主任医师

·医院皮肤科，医学博士

·医院首届“优秀青年中医师”

·北京中医药学会青年工作委员会副主任委员、中华中医药学会皮肤科分会委员等

肖月园

副主任医师

·医院皮肤科副主任医师，博士

·中华中医药学会皮肤科分会委员兼青年委员会秘书长

·发表学术论文10余篇，其中SCI2篇，主编及参编著作多部

欧阳卫权

主任医师

·医院主任中医师，医学博士

·医院首批青年名中医

·世界中医药联合会青年中医培养工作委员会常务理事，广东省针灸学会理事

自由讨论

刘忠森:

插进来一个问题，各位老师在治疗慢性荨麻疹的时候，是否允许患者同时服用抗阻胺药？还是只要她来找你，你就立刻让他全面停用抗阻胺药？

大家对这个停用以及中西药联合使用的利弊得失，有什么看法？

叶峰：

我接手过几个，前提都是停用所有西药。中药治疗，有利于评估疗效。荨麻疹应该中医疗效优于西医尤其是慢性荨麻疹。

相信中医药之能量。

言不能治者，未得其术也。

孙占学：

我是给中药调理同时，抗组胺要逐步减量，延长服药间隔。慢慢停掉。突然停掉病反弹，病人跑了。

李小莎：

我一般叫患者停抗组胺药。

沙海松：

我在治疗慢性荨麻疹的时候，一般不建议立即停用抗组胺药。因为单纯用中药的话，很难迅速达到止痒的效果。一般是让病人逐渐的减低抗组胺药的应用，每两天用一片儿，或者是三天用一片儿，逐渐的达到减去抗组胺药的目的。所以还是暂时不停抗组胺药为好，当患者自觉症状减轻时，自己就开始停药了。医院，往往没有那么多机会，必须一击必中。一周用药无效，病人就开始质疑医生了。

李伯华：

还有一个问题，就是停服抗组胺药，是否符合医学伦理学，这个可是个大的原则问题??

停与不停，不会影响您的疗效评估。停与不停是一个水到渠成的自然过程。真正效与不效，你知道，我知道，抗组胺药也知道。

郭玉峰：

可以开点抗组胺药，急性发作的时候救急患者缓解症状，上次我们讨论那鱼鳞病患者不是也中药加用了阿维a吗？比如白天吃中药，半夜突然又发作起来，并且影响了睡眠。抗组胺止痒又可帮助睡眠。有时候是抗组胺与中药协调互补的。

欧阳老师好，您用免煎颗粒多还是中药饮片多？疗效有无区别？特别急性荨麻疹时。

医院龙永婷?我觉得其它辨证方法都可以纳入六经辨证，只是选准方证后再辨兼证(湿，饮，血，瘀)等问题。

皮肤病常谈到表证，表证与里证是相对的，皮一一肉(血)一一胃肠，皮到最里面胃肠还有些层次。

第三第五条好，荨麻疹，外治可参考，如针灸。

（有时）一周中药控制不住发作患者就不耐烦了，有的吃三天就问“怎么还起？”依从性好的还好，依从差的只怕不给换方的机会。患者群医生平台不一样，治疗结果不一样。

美国医生特鲁多的墓碑上有一句名言：“有时是治愈，常常是安慰，总是去帮助”。这说明，医学的最大价值不是治愈疾病，而是安慰和帮助病人。医学不是技术的产物，而是情感的产物；行医不是一种交易，而是一种使命。因此，只有让医学走出商业交易和技术崇拜的误区，医患关系才能回归本位。

龙永婷：

根据患者要求，还有病人病情。

西药要坚持就坚持。要求只吃中药的就只中药。

同时用中西药是最先停掉的。停服中药就会控制不好的时候，病人还是会坚持服用中药的。而且最后停的也是中药。

患者要求纯中医就纯中医。个别病人意志不坚定的，也根本没有观察疗效的意义的。剂型看病人的方便情况，饮片草药都有的。

急性期多以卫气营血和六经辨证结合起来。

慢性期没有表证的时候，更常用的应该还是脏腑八纲辨证。

很多慢性荨麻疹确实不能找到内在外在诱因的，服用中药也是患者的意愿占大部分了。大部分还是能够找到诱因，比如血糖升高，常见的乙肝病毒感染如果单纯看中医，就会耽误病情。无论中西，好用就好的。

郭玉峰-黄河皮肤科?我的个人习惯而已。大家应该都有自己的最得心应手的思路的。

急性荨麻疹门诊就诊立即静脉抽血也是一种中医急症治疗的方式，并不能看成就是为了检查。或者很急身边无药时，穴位放血都比西药中药效果来的快。

病人见得多了，就能体会到依从性也是一味药。

每个医生遇到的病人还是有差异的，就是患者有医生的群体特征的。

医院基本接诊的医院看过了没辙的。所以患者的环境群体差异是存在的。

华伟：

中医大夫使用抗组胺的目的？

1.不想诋毁西医同行下的医嘱？

2.自己用药不自信？还要借助抗组胺？

的确自信不一定有效，但是不自信，会让我们连患者是吃抗组胺压住的荨麻疹，还是中药的效果都不知道。我们都不知道，患者更不知道。

类似荨麻疹患者来，你上过敏煎，酸甘化阴，效果还挺好，但是来几趟，邪只是敛，后面一定效果不好。

患者带着几公斤重担（病邪）来，你可以用药帮患者托邪（补发），也可以直接把他重担卸下。

但是你一直用药给拖着重担，患者下次来扛着的重担越来越重，你抗组胺，补药一直往上加？

依从性也需要大夫开出来的药自己信，他来找中医，你开完中药，还用患者过去压不住的抗组胺药，又成了个矛盾点。

不抵触（西药），氨酚黄那敏+小柴胡等于柴桂各半。

还有利小便实大便，是下利不止很好用的方法，西药利尿剂可能比中医方剂还要靶向强，这是张锡纯的思路，用中医的法，用中西药。

现在我们常见的问题是：大夫我颈椎不舒服，先去拍个片子，西医的思维影响太大，不是说不好。

伤寒论第一条，头项强痛，才开始得病。

皮腠肉筋骨，膀胱经被风寒束表了，才皮的层面，现在是我们被西医影响到起手就是骨的层面了。

这是高建忠老师跟诊冯老的跟师笔记，脏腑辩证和伤寒温病的外感辩证，差距很好诠释。

我现在西安有两个乡村卫生服务站每周有半天门诊，还有两个小药店夜间门诊，算是国家分级诊疗定义最低一级的了吧。

我分享两点：

患者角度

1.我们为什么医院患者医从性相对较好，大城市比小地方患者医从性好？因为来的患者懂规矩，患者通过京医通或者微医挂号，提前抢号，按时就诊，谢绝加号插号，这是规矩。

《汉书．武五子传》说阴阳不合则万物夭伤，父子不和则室家丧亡。故父不父则子不子，君不君则臣不臣。

这就是市井基层的问题，没有规矩，春生、夏长、秋收、冬藏。人在春脉石，人在冬脉毛，总能比自然规律慢一个季，这种逆必然会身体有反应。

患者来基层看到这个大夫，每次都在，又没病人，还不用挂号，上来就敢撒气了。你让患者去广州挂禤老挂号费，还骂大夫试试，心疼钱吧？这就延伸到我想表达的第二点。

医生角度

2.其实很多人混淆了流量和粉丝的区别，古斯塔夫·勒庞年前写了本《乌合之众》，你会发现病是日新月异，但是人性是没什么变化的，“乌合之众”可以仅是流量，也可以转化成粉丝。医院解决了流量的问题，过去2到3代老大夫的努力，前人栽树后人纳凉。但是一个科室有人满号，有人冷板凳。满号里面又有老师几个月满号，而有老师只到临坐诊才满号。一个科室的差距像不像基层和三甲的差距？大可以无限说大，小可以无限聊小。基层同行错把三甲粉丝当做流量了，拍着脑袋觉得自己去坐，病人会挺多，还医从性好。如果这一关思想转不过弯，混到五十都会有病人说你：“老中医不应该是七老八十吗，这么年轻就上门诊”

只有想明白了，就愿意把发牢骚抱怨患者“傻X”的时间，苦练医生内功了。

我讲一个小药店的两个病历，分享一下我是如何克服基层流量（患者）不信任大夫，让流量转换成我粉丝的案例，一个验案一个败案。

验案：患者来时面色灰暗，舌苔厚腻，唇发紫黑，自诉过去西藏当兵拉练，高原反应嘴唇变色，现在都没有恢复过来。主诉：调理身体。患者手一搭就没再提供任何信息了，我号左关脉独洪大，其他脉滑为主。

我跟患者说：你肝脏不好。患者没有反驳，说之前因为拉练辛苦，吃了一段时间西药，应该西药吃太多影响到肝脏了，但是自己也不懂医，让我看着给开药调理就行。

走了一诊：茯神80，泽泻15，黄连30，瓜蒌30，桂枝30，生白术30，炙甘草10，姜半夏20，煎一次分三次服药。

下一周病人都还没来，药店老板先给我打电话了，说这个病人你不能接诊了，这个是药店里另一个大夫的患者，那个老大夫问病人上周咋没来，结果吃我的药去了。让我看老大夫的病历，原来这个患者拉练时酱油尿，检查尿路结石，隐血3+，这个老大夫是省名中医，某中医医院肾病科老主任。然后这个老前辈因为搞了一辈子肾病，觉得这人现在还是个肾病，病挺重。药店老板评估了下，接这种病人我年轻接诊存在风险，让我别接了。

行吧，不让接就不接了，我当时还想：说不定吃我药没效果，都不来了。结果那天晚上看了6个病人，5个复诊的，最后来的就是这个患者。我就很委婉的问，你为啥吃了两次某老师的药，你就不吃了，而且人家肾病很权威呀。

患者说吃了两次感觉没什么反应，上周来看我号脉说的挺准，这周吃的胃又挺舒服。

这里有两个知识点，我是用脉法让患者从流量变为了粉丝，然后吃了一周，用见肝之病，当先实脾的思路，吃的还挺舒服。

但是老大夫受西医诊断干扰，当肾病治，用的六味地黄加味，老大夫的名望让患者试了两诊，无效如果患者有更好的选择，就另寻他处了。

其实按照西医诊断，尿蛋白和隐血3+不能说明是肾病，有尿路结石病史，这个是引起隐血3+的最直接原因。

最后只能说患者你隐瞒病史，我开的好几位药超量了，本着对你身体负责，要想再开药，必须得有最近肝肾功，血尿常规，肝肾附件B超才给你开药。就把患者给拒了。

败案：这个患者荨麻疹十几年了，最近这个患者荨麻疹手小臂上直接起疱疹，需要一周左右才能消。考虑胆碱荨麻疹、荨麻疹药疹？我号他脉左关下一分有细微的淤滞。我说你这肝不太好，患者回答有脂肪肝。我直截了当的说：去查个肝胆B超，不止是脂肪肝的问题。

第二天患者发来的报告。肝血管瘤。

这个患者走过柴桂各半，小柴胡，时方效果都不好。吃了一个月四诊，还经常肿胀。荨麻疹都没有明显改善，我水平不够，我承认。

但是这个患者还可以吃很久，因为被第一天的脉法震住他了，我刚跟孙老师学中医问诊为主，都看不上号脉。现在用号脉震住病人，开方又是另一个系统。基层患者只是咨询，开方都能超过百分之九十，复诊超7成。吃的不舒服，从不回避患者责难，但凡愿意回来找事的，还是想看病的。

亏肯定有吃过，但具体事例早忘了，不要因为那一两个不愉快的患者去影响我们，《圣经》旧约·创世纪篇，上帝最先创造的是光，对应的是暗，是黑夜。我们医生的工作就是当患者的光，别被患者的负能量所反噬，用我们的技艺去震住不信任我们的患者。

但行好事，莫问前程。

马天骄：

我这个病历里患者其实自己就是停了，但是她自己停，并不是我们没给开药。就算最后投诉到医务科我们的诊疗方案是完备的。

有的三天就开始质疑了，然后回头说为什么不开西医？患者自己其实就停了。

这个病历就是很典型她总共才吃了几片。

《医学衷中参西录》：张锡纯阿司匹林石膏汤

我只是不明白为什么那么抵触西药，不好意思。

可能华伟老师的工作环境很好…我们基层目前得状况您可能不太了解…举个例子吧我们门诊上一位老医生之前被投诉要被处理…是因为一个病人的孩子大便…这个病人家属直接把带着粪便的尿不湿放在我们医生的诊疗桌上…我们的医生是微笑劝慰的态度和这个病人说您看扔到垃圾桶里不然这个味道不好…回头行政部门依然要处理我们的医生…我们拿着微薄的收入…工作第一年一个月收入只有元这种情况…随便一个处理都是承担不起的…因为一个粪便都能找到医生的头上…这样的事很多我们真的不敢不开抗过敏药…不是抱怨什么毕竟对这个行业是一腔热情…不是我们思维西化是目前得大环境造就的…希望您以后可以多多发声…改变我们基层临床医生甚至有些屈辱的工作现状…感谢！

感谢各位老师能在百忙之中对我们这些初出茅庐的小医生谆谆教诲…日后碰到合适的病人会试着停用抗组胺药…但是临床工作复杂的情况也不容忽视…如果沟通是万医院陶勇老师是眼科的顶尖人物包括一些其他的如杨文医生也不会出现类似恶性伤医事件…除了提高自己的临床水平目前也没有其他一些雷霆手段杜绝此类事情的发生…而人性亦是复杂且多变…作为初入临床的医生一方面我非常感谢我的领导对我的信任…当初把一个新院区交给我一个新人…另一方面也确实怕因为自己的不足辜负了这一份信任…生怕出现问题所以谨小慎微…之前发言中有不当之处也恳请各位老师多多包涵…多歧为贵…每一位前辈都有我学习的地方…最让我感动的是各位老师能放下身段字字珠玑…毫无保留身正以示范…我以有这样的前辈感到荣耀…也希望以后各位老师能来我们威海，再次感谢！

欧阳卫权：

饮片多，免煎颗粒只在患者有需要时才开，两者差别不大。之前在看急诊时，急性荨麻疹多，常用免煎颗粒，效果一样很好！

马天骄ˉ医院?马医生说出了基层医生的心声，确实，在基层，面对的病人以及医患关系的复杂性，完全纯中医处理临床病例，有一定难处。但是，从严格的临床观察来看，西药，西药加中药，单纯中药，三者观察积累的经验是不一样的，为了不断提高中医临床水平，积累纯中药治疗的经验，可以技巧性处理临床病人，比如，碰到典型证型的、有把握的病人的，可以纯中药治疗，其他，可以暂时不撤西药，只有不断寻找纯中医治疗机会，不断积累经验，提高辨证水平，以前无把握的渐渐变得有把握了，有把握的越来越多了，信心也越来越大了，病人信赖度也越来越好了，慢慢成了一方名医了，年轻中医的成才之路就是这样走出来了，不然，一直不敢丢掉西药这跟拐杖，担心病人投诉责难，以后的成才之路就会更漫长！以上的话与大家共勉！

李伯华-医院?至于说停服抗组胺药，是否符合医学伦理，我觉得这是无稽之谈，临床上，有多少病人，特别是特应性皮炎病人，长期的激素治疗，最后变成红皮病的，没一块好皮肤，太多了！可以说是惨不忍睹！这样的病人，只要一开始不用任何激素，中医完全有信心说，远期疗效完胜西医，西医激素完成这样的结果，敢说符合医学伦理吗？

陈娟：

我是一个医院的皮肤科主任，全科加我4个中医皮肤科医生。

在皮肤科日常接诊中，如果患者一接诊被使用激素，肯定是会被我责罚。我的理由是，抗过敏，抗炎，抗生素，激素，免疫抑制剂使用并不难，都是标准化治疗，很容易学习，可是，很多慢性荨麻疹患者从抗过敏到免疫抑制剂，似乎走了一条不归路，这样的结局，我们医生是有责任去避免的。

当然患者责难不可避免，医患沟通需要医生拿出更多的耐心，信心和担当。

优质的沟通会让患者感受到我们的诚意，高密度的学习、体会是自信的基本根基。

我要求我的医生要立足医者救人的根基不动摇，遇到患者责难，我们一起解决讨论，不推诿，不害怕，也不退缩。

中医的人数本身就少于西医，如果中医人还把疑难杂症拒之门外，那中医的未来在哪里？

坚持中医不是偏驳中医，我们同样可以用中医思维解释西药应用，更加开阔的调配西药，证型不对的，坚决不能用，比如一个水饮的荨麻疹如果再上激素，岂不是雪上加霜？

有感而发，不针对任何人，如有冒犯，还请见谅，只是坚持中医必须所有中医人齐心协力，不能只依靠张苍老师，欧阳老师这样的顶尖专家去呐喊，我们基层更要努力学习，不断要求自己，提高自己，才能让中医发展不是一句空谈。

言辞有些激动，请各位老师海涵！

张婷婷：

当医生越久越觉得很多东西还没弄清楚，病人满心期待来找我们看病，我们还需努力。

陈娟医院?说的好，最重要要提高自己水平，才能有只用中药的信心。

陈浩进：

我有一例慢性荨麻疹的病人，病史几年，时有发作，发作的时候时轻时重，有时只起一两个风团，不吃药一个小时左右也下去了，起的多的时候每晚吃一片西替利嗪，有时候连吃两三天就不再起了，如果每天都起，并且风团起得比较多的时候，就吃五天的中药，患者舌淡边有齿痕，脉沉，皮疹多于晚上及夜间起，部分融合成片，多分布于腰腹部，臀部及大腿，背部及四肢很少起皮疹，辩证给予《医宗金鉴》的当归饮子，患者说起皮疹的时候就好像有刺一样的东西往皮肤外面拱，吃一煎药之后就觉得皮肤上面有东西往身体里收，从身体里边往腿上走，当天晚上自己就不再吃西替利嗪了，连吃五天中药，皮疹就不再起了，有的时候可以连续几个月都不起。

这个患者每次都只用当归饮子5天就不再吃了，都能取得很好的疗效。

至于用不用西药？怎么停用？这个要跟患者做好沟通，好多时候患者还是能够理解并配合的。

本期主创

病例提供：马天骄医院

点评专家：李清峰医院

陈维文医院皮肤科

肖月园医院

技术总监：欧阳卫权医院

主持人：刘忠森青岛医院?

资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者

责任编辑：医院

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