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医脉通特约通讯员前方报道，未经允许请勿转载。

导读

在CSE大会上，医院内分泌科的高莹教授就“药物治疗甲亢发生副作用怎么办？”为主题，进行了报告，整理如下。

高莹教授

药物治疗仍然是甲亢的首选治疗方法

首先，药物治疗仍然是甲亢治疗的主要方式，抗甲状腺药物（ATD）种类主要有：丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑/他巴唑（MMI）、卡比马唑/甲亢平（CMZ），前两种是我国常用的药物，欧洲常用CMZ。

在年ATA指南中提到：除了妊娠早期、甲状腺危象以及对甲巯咪唑治疗过敏或不敏感选用PTU治疗外，均推荐选用MMI治疗。PTU和MMI治疗甲亢疗效确切，从不良反应来看，轻度的不良反应两者相当，重度不良反应中PTU可以导致严重的中毒性肝坏死，其他重度不良反应的发生率升高，因此MMI是首选治疗药物。

我国的指南提到ATD治疗是一个滴定的治疗过程，而不建议采用完全阻断完全替代的治疗方案，甲亢治疗需要经过初治期、减量期和维持期，总的疗程一般为1.5-2年。

ATD治疗有哪些不良反应

通常ATD治疗甲亢的缓解率只有50%-60%，但是新近一些研究提示延长ATD治疗时间可以把缓解率提高到70%左右，但是在整个治疗过程中我们需要警惕药物的不良反应，下面是ETA指南给出的ATD不良事件。

注：ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）

近期发表在JEndocrinolInvest上的系统性评价（包含12项研究，其中6项为前瞻性研究，6项为回顾性研究，治疗时间平均为5.8年）得出ATD长期治疗（大于18个月）不良事件发生率低，其中轻度不良反应为4.4%，严重不良反应为0.8%。因此，ATD药物的安全性较好。下面高莹教授就分别阐述了几种ATD常见的不良反应。

ATD导致皮肤反应

1.特点：ATD药物常见的皮肤不良反应有皮疹，可表现为荨麻疹，或瘙痒。发生率大约在5%（MMI为6%，PTU为3%），MMI导致的症状往往和剂量相关，PTU或大剂量的MMI（＞30mg）更常见，一般在用药的第1个月发生，文献报道出现时间平均为18-22天。

2.处理原则：对症状较轻者，联合使用抗组胺药，密切观察；如果皮疹继续进展且患者不耐受，换用另一种ATD+抗组胺药。出现剥脱性皮炎等严重变态反应的患者应停用ATD药物，不推荐换用另一种ATD。

此外，PTU引起的一些皮肤反应可能为血管炎的表现，因此需要鉴别。

ATD引起白细胞减少及粒细胞缺乏

1.血常规检查：当ATD使用前，中性粒细胞＜1.0×10^9/L需要谨慎考虑应用ATD。治疗初始可能需要每周查一次血常规，当WBC3.0-4.0×10^9/L时，ATD药量减量。WBC＜3.0×10^9/L，NEU＜1.5×10^9/L时停药。

2.是否预防用升白细胞药物？国外指南中并没有推荐，但国内常用的利血生、盐酸小檗胺等升白药物可能会有一些效果。

3.是否常规监测白细胞水平？ATA指南不推荐监测白细胞。而日本研究者提出，治疗后最初2个月内每2周监测1次血细胞计数，可识别78%的粒细胞减少病例。但是粒细胞减少并不等于粒细胞缺乏，目前针对监测并没有统一的答案。

4.注意粒细胞缺乏症的发生：外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×10^9/L为粒细胞缺乏症，发生率为0.1%-0.5%。最初治疗的2-3个月内或再次治疗的1-2个月内可出现。日本一项注册研究中发现30/例（4%）的病例为致命性，因此要引起临床医生的重视。

粒细胞缺乏症发生的危险因素如下：MMI可能与剂量有关，PTU与剂量无关。MMI剂量超过40mg/d，年龄较大，更为常见。在国外的教科书中提及应该书面告知患者：当发热、咽痛、口腔溃疡应随时就诊。

5.粒细胞缺乏的治疗：立即停用抗甲状腺药物。禁止使用其他抗甲状腺药物。采用无菌隔离措施，支持治疗。广谱抗生素。重组人粒细胞集落刺激因子。糖皮质激素治疗无效。

ATD导致肝损害

1.特点：肝损害也是ATD治疗常见的不良反应，文献报道PTU发生率为2.7%，MMI为0.4%，转氨酶升高平均在28天，PTU通常在90天内发生。PTU引起肝损害与剂量无关。因为两种药物导致肝损害的机制不同，因此在监测肝功能的时候，不仅仅要看肝酶指标，还要