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作者：曾晓荣

编辑：清修禅定爱·多多老海

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内容来源：HD合并CVD重点研究室

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年11月03日

尿毒症瘙痒症（UP）或慢性肾脏疾病相关瘙痒症(CKD-aP)在晚期或终末期肾脏疾病患者中是一种常见且严重的症状，40%以上的血液透析患者有慢性瘙痒，其中有一半人抱怨全身瘙痒。UP的程度可以从零星的不适到日夜发作引起强烈不适，大幅度地降低患者的生活质量。UP被证明会降低生活质量(QoL)，导致其他症状(尤其是睡眠质量差)并进一步损害生活质量，与抑郁相关，是死亡率的独立预测因子，并导致患者预后不良。流行病学最近一项针对数千名患者的大规模调查报告显示，44%的血液透析患者患有慢性瘙痒，同时显示瘙痒患者的死亡率更高。严重瘙痒在透析患儿中非常罕见。现有的少数报告显示接受腹膜透析的患者与血液透析患者同样会受到瘙痒的影响。

病理生理学

UP原因尚不明确，仍有待进一步明确，目前普遍认为与多种因素有关，主要包括：尿毒症毒素蓄积和透析过程相关性瘙痒、炎症反应、血浆组胺水平升高、血中阿片样物质增加、脱水相关皮肤干燥及皮肤组织改变等。某些尿毒症常见的并发症，如糖尿病、病毒性肝炎、内分泌紊乱、躯体神经病变等亦可导致或加重皮肤瘙痒。临床表现及诊断大多数患者每天或几乎每天都有瘙痒，大多数患者瘙痒影响大面积、不连续、但双侧和对称的皮肤区域。一般来说，夜间瘙痒比白天更严重。最常见的受影响的部位是背部和手臂，但身体的其他部位也经常被殃及。瘙痒区域可能保持不变或随时间变化。大多数瘙痒症患者症状会持续症状数月至数年。患者的皮肤通常是不变的，与无瘙痒的患者对比，在大多数情况下呈现干燥和鳞片。但与皮肤瘙痒症患者相比，UP患者皮肤表现并不明显，而患者皮肤所并发的脓疱、线状痂、丘疹、溃疡等，多为由于瘙痒导致挠抓而产生的继发性皮肤变化。诊断需要排除的其他情况药物引起的过敏和其他过敏接触性皮炎、牛皮癣、皮肤真菌病(股癣、足癣、体癣)、大疱性类天疱疮、感染寄生虫螨虫、疥疮、虱子。系统性疾病：高钙血症，胆汁淤积（病毒性肝炎或原发性胆汁性肝硬化），血液系统恶性疾病（霍奇金淋巴瘤、皮肤T细胞淋巴瘤、真性红细胞增多症），疱疹后神经痛及HIV感染。治疗由于缺乏前瞻性研究，同时回顾性研究数据效力不足，目前尚无UP治疗相关指南，推荐的常用治疗办法仍以专家意见为主。透析治疗方案的优化多种尿毒症毒素的蓄积可直接导致或加重尿毒症瘙痒的发生和程度，血液透析方案的优化、中分子物质的有效清除可改善尿毒症瘙痒的症状。高通量血液透析及血液透析加灌流显示了更好地疗效。继发性甲状旁腺功能亢进症是尿毒症患者常见的并发症之一，对于合并甲状旁腺功能亢进的UP，经充分透析、药物治疗等方法均不能有效缓解皮肤瘙痒，可尝试行甲状旁腺全切术。局部治疗UP治疗的基础是补充足够的皮肤水分。大多数ESRD患者皮肤干燥，经常加重瘙痒。肤乳霜和婴儿润肤油被证明都能有效减少皮肤干燥和UP的严重程度，并且每天使用两到四次可以改善患者的生活质量。除外润肤剂，几项小型安慰剂对照试验显示，每天在患处涂上两到四次辣椒素软膏，0.%到0.03%的辣椒素软膏能缓解症状。其副作用主要表现为初期使用局部烧灼感，粘膜暴露的区域不宜使用。γ亚麻酸软膏一种含有高浓度伽马亚麻酸(GLA)的乳膏，在双盲、对照试验中配对分析显示其具有明显缓解瘙痒的作用，作用机制可能是由前药GLA衍生的具有抗炎作用前列腺素的形成。系统治疗降低系统性炎症反应UP患者体内白细胞水平与瘙痒发生密切相关，同时，研究显示患者体内C反应蛋白、促炎细胞因子如白介素6及肿瘤坏死因子较非UP患者水平高，提示患者存在微炎症状态。沙利度胺为镇静类药物和免疫抑制剂，具有一定的抗炎作用，在治疗多种皮肤病问题上作用显著，一个随机对照试验结果显示沙利度胺对重度UP患者效果显著，其最严重的不良反应为周围神经病变，发生率约为20%。己酮可可碱（PTX）：为弱效的TNF-α（肿瘤坏死因子α）抑制剂，具有一定的抗炎作用。研究表明己酮可可碱几乎可以完全缓解对加巴喷丁和光照疗法无效的难治性UP患者的瘙痒症状，目前关于己酮可可碱用于治疗UP的报道较少，其不良反应多，病人耐受性差，仍需更多的实验数据证实其效果，现仅推荐用于治疗重度难治性UP。孟鲁司特钠临床常用于过敏性皮炎、特发性荨麻疹等的治疗，其缓解瘙痒的机制可能与其抗炎作用有关。一项随机对照试验提示孟鲁司特钠在一定程度上可缓解UP症状。硫代硫酸钠具有抗炎和抗氧化作用，使脂质过氧化反应降低，诱导内皮细胞一氧化氮合成，清除自由基，修复损伤的内皮细胞，起到抗氧化作用，临床上可治疗皮肤瘙痒症、慢性皮炎、慢性荨麻疹、药疹等。该药也参与机体钙磷代谢，主要通过螯合诱导钙清除，从而缓解钙磷代谢紊乱导致的皮肤瘙痒。近期，有报道使用硫代硫酸钠0.64-3.84g透析后静脉注射治疗尿毒症瘙痒，取得良好疗效。此外，台湾学者通过对名受试者的横断面研究，猜测素食可以降低UP患者的全身免疫炎症反应，从而改善尿毒症患者皮肤瘙痒症状。加巴喷丁及普瑞巴林加巴喷丁和普瑞巴林作为治疗神经痛和抗癫痫药物，其缓解机制可能为疼痛和瘙痒的神经传导中存在相似点。目前用于治疗UP的全身疗法中，加巴喷丁(gabapentin)已经在临床试验中被证明最有效的，中位口服剂量为mg/d（每周三次）时患者瘙痒即可明显改善，但嗜睡、头晕、乏力为其常见副作用。普瑞巴林在两项针对HD患者的小型单中心前瞻性研究显示，在透析后夜间剂量为25或75mg的HD对瘙痒症的治疗同样有效，可考虑对不能耐受加巴喷丁的患者使用。抗组胺药物氯雷他定、阿司咪唑、西替利嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、酮替芬等为目前临床上常用的治疗皮肤瘙痒的抗组胺药物，但其对UP的治疗效果存在争议，考虑其副作用，对于并发症较多的尿毒症患者来说，抗组胺药物不作为治疗一、二线用药。阿片受体调节剂皮肤瘙痒信号的传导可能与μ受体及κ受体的协同作用有关，μ受体拮抗剂纳曲酮在临床试验中结果矛盾。而纳呋拉啡为高选择性κ阿片受体激动剂，在日本的一项大规模安慰剂对照试验中被证实其用于治疗透析患者的顽固性瘙痒是安全有效的，目前纳布拉啡已被正式批准用于难治性UP的治疗，其最常见的不良反应为睡眠障碍。有学者认为仍需更多长期对照试验来证实纳呋拉啡的疗效，及其对睡眠和生活质量的影响。光疗法光疗法缓解皮肤瘙痒的机制尚不清楚，可能与光照引起瘙痒物质失活、具有止痒作用的光合物形成和维生素D的产生改变离子分布有关。曾经是唯一成功满足临床意义标准的治疗方法。但UVB治疗的长期效果仍有许多未知之处，在开始治疗前应仔细考虑使用UVB，特别是在长期免疫抑制的患者或可能很快进行肾移植的患者中。中医疗法中医治疗UP的方法主要包括针灸、穴位按摩、耳穴贴压、中药灌肠、中药药浴、中药湿敷。针灸和穴位按摩主要通过刺激腧穴发挥相应的生理功能，实验证实两种方法均对治疗UP有效，经皮穴位电刺激缓解UP的效果与穴位按摩法相似。肾移植对于治疗无效且重度瘙痒的尿毒症患者，则需考虑尽快行肾移植治疗，术后瘙痒症状可完全消失。但肾源紧张、移植后排异反应、感染及巨大的治疗费用使该治疗难度增大。尚有部分已用于UP的药物在年的《慢性瘙痒的欧洲S2K指南》提及，现将图表附上以备参考目前还没有正式发布的治疗UP的指南，大多数专家建议对UP采取循序渐进的治疗方法，从优化透析充分性、钙和磷水平、皮肤水分和营养开始，并对患者进行避免或尽量减少抓挠的重要性教育。如果症状持续存在，可给与药物治疗，综合考虑患者的偏好，可用资源、潜在的药物相互作用和药物不良反应，制定最佳治疗方案。附：UP治疗方案（建议）

参考文献

[1]KidneyInternational()87,–;doi:10./ki..

[2]SeminNephrol.Authormanuscript;availableinPMCJuly05.

[3]RENALFAILURE,VOL.40,NO.1,–

[4]AmJKidneyDis.70(5):-.

[5]临床肾脏病杂志年3月第20卷第３期:-

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