北京主治手足癣医院 http://m.39.net/pf/a_8498648.html

膜性肾病的病理学特征为弥漫性肾小球基底膜增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。MN的发病率由年的7.1%上升到年的22.7%,患者以60岁以上人群居多,且男女比例为2:1,已经成为原发性肾小球疾病的第二大病因。MN根据发病原因可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病。发病原因不明者称为IMN,约占MN的80%;有明确病因的(如感染、寄生虫、自身免疫性疾病、肿瘤、药物及毒素等)称为SMN,约有20%。

1流行性病学

在国外尤其是成年人的MN表现为IMN,儿童的发病率较低,为0.8%~6.7%。MN好发于男性患者,且随年龄的增长老年人患病率升高,在发展中国家SMN多发生于儿童。根据肾脏病理类型的不同,狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)可以分为Ⅰ~Ⅵ型,Ⅴ型狼疮性肾炎病理表现为膜性肾病。南楠等的研究发现在收集的21例患者中以SMN占多数约52.38%,并且以女性患者为主,肾损伤以急性发病,在所收集的SMN中以狼疮性肾炎Ⅴ型居多。刘小飞等研究显示LN病理以Ⅳ型为主,约占41.67%,其中Ⅴ型约占13.33%。由此看来在临床上我国以SMN较为常见。

2病因SMN的主要病因有自身免疫性疾病、感染相关性疾病、肿瘤、药物及重金属等,其中自身免疫性疾病以系统性红斑狼疮主。原发性与继发性膜性肾病除基底膜弥漫性增厚、免疫复合物沉积等共同点外,其主要不同点是IMN以基底膜改变或系膜细胞节段性轻度增生单一病变为主;而SMN除了上述改变外还有新月体形成,节段性硬化等,其病因较复杂。在免疫荧光中有研究认为IMN主要以IgG亚型中的IgG4为主,高良云等的研究也证实在IMN中IgG4的阳性率最高;而在SMN中主要以IgG1和IgG2为主。Beck发现在IMN患者中检测到70%患者抗M型磷脂酶A2受体抗体阳性,而SMN患者为阴性。有研究检测到在IMN中PLA2R阴性的1型血小板反应蛋白7A域,且对THSD7A相关MN检测更敏感。Iwakura等的研究发现在SMN中未检测到THSD7A颗粒的增强表达。2.1自身免疫性疾病

在SMN中自身免疫性疾病的因素占到73.3%,引起肾损伤的疾病主要有SLE、类风湿关节炎、干燥综合征、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎等。SLE是以自身免疫介导的疾病,可损伤全身各器官,最常见的为肾损伤,临床发生率约为50%,该病好发于育龄期女性,其发病不仅与性别相关,还与种族相关,欧美洲白种人群患病率12%~33%、拉丁美洲人36%~61%、亚洲人47%~63%。研究发现不同种族间发病率的不同与基因的易感性有关,而且病死率也不尽相同,与其他种族相比,拉丁美洲人的病死率更高。

类风湿关节炎肾损伤的病理表现具有多样性,研究显示,在收集的42例患者中,约26.2%表现为伴或不伴IgA沉积的肾小球系膜增生,约23.8%为膜性肾病。报道1例女性类风湿关节炎患者,在排除药物因素后,肾活检提示符合膜性肾病并新月体和襻坏死。

干燥综合征临床上最常累及外分泌腺(唾液腺、泪腺),而肾脏也可受累及。关于肾脏受累发病率的相关报道不同,收集的干燥综合征临床病例中膜性肾病占40%,且女性发病率较男性高,肾脏病理免疫荧光染色显示免疫复合物沉积以IgG1为主。

Nasr等对ANCA相关性血管炎病例进行分析,认为ANCA相关性血管炎膜性肾病的表现并非为继发性而是合并膜性肾病,因此对于ANCA相关性血管炎膜性肾病是否为继发所致相关报道也不相同。研究认为其为继发所致,在其收集的病例中免疫复合物沉积以IgG2、IgG3为主,而IgG4所占的比例较低。

2.2感染性相关疾病

全球约有近20亿人感染过HBV,我国是HBV流行高发区,SMN感染性相关疾病以乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)为主。目前,SMN感染性相关疾病的发病机制尚不清楚,可能与免疫介导的免疫复合物沉积、肾脏细胞被病毒直接感染、机体免疫等有关。乙型肝炎相关性肾炎的诊断标准:①血清HBV抗原阳性;②患肾小球肾炎,并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病;③肾切片中找到HBV抗原,其中,第3条最为基本,缺此项不可诊断。有报道显示,在乙型肝炎相关性肾炎中病理类型最多的是膜性肾病[23],其他病理类型也可出现但与其相比较少。我国感染慢性HBV的人群基数大,所以,乙型肝炎相关性膜性肾病排在膜性肾病感染性相关疾病的第2位。

幽门螺杆菌感染与肾脏疾病密切相关,可引起IgA肾病、紫癜性肾炎、膜性肾病,并且在糖尿病肾病患者中幽门螺杆菌的感染可使炎症水平升高,从而引起并加重肾损伤,在糖尿病肾病的发生与发展中起到一定的作用。研究发现,与IgA肾病相比MN患者中幽门螺杆菌感染发生率较高,从而推测其与MN的发生有关。感染艾滋病、梅毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒等均可引起相关性MN,只是相关文献报道较少,有待进一步研究。

2.3肿瘤相关疾病肿瘤可通过瘤体直接侵袭肾脏、免疫反应、代谢异常及抗肿瘤药物等引起肾损伤。肿瘤相关性膜性肾病的可分为血液系统肿瘤和实体肿瘤,其中以白血病、多发性骨髓瘤等常见。实体肿瘤多引起50岁以上男性继发性膜性肾病,其中40%~45%的肾病临床表现发生在肿瘤确诊之前,40%与肿瘤同时发生,15%~20%发生在肿瘤确诊之后。肿瘤引起的肾损伤病理类型常见的有膜性肾病、微小病变、系膜增生等。据相关文献报道肿瘤引起的膜性肾病病理类型最常见,占44%~69%,免疫荧光显示免疫复合物沉积以IgG1和IgG2多见。有研究发现膜性肾病伴有实体肿瘤的发生率1%~22%,约10%的患者在肾活检时或1年内发现肿瘤,胃肠道和支气管肿瘤是最常发生的。2.4药物及重金属药物性肾损伤中最常见的是抗生素类、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、造影剂等,近年来,重金属汞引起的肾损伤常有报道,汞中毒主要通过职业暴露、化妆品、食物污染等途径引起，收集的11例汞中毒肾损伤中有4例(占36.4%)是由于使用含汞的美白产品引起，收集的52例中使用含汞化妆品的约占40.39%。2.5其他

近年来,雾霾一直影响着人们的生活,同时也导致了一些疾病的发生。研究表明对于长期暴露在直径小于2.5μm细颗粒物(PM2.5)高浓度中,膜性肾病的发生风险增加,其发生率为23.4%低于IgA肾病的发生率28.1%。另外在PM2.5浓度大于70μg/m3,浓度每增加10μg/m3,其发病风险增加14%。

3治疗及预后

狼疮性肾炎的治疗方案有不少指南可以借鉴,但膜性狼疮性肾炎的治疗建议一般引证强度较低。非定向治疗包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂、降低心血管事件类药物和抗疟药物。已有报道用不同的免疫抑制方案治疗MLN,在某些患者中,皮质类固醇单一疗法可能有一定作用,但这需要进一步研究。用于治疗增生性狼疮性肾炎(proliferationlupusnephritis,PLN)的药物,如霉酚酸酯、环磷酰胺和硫唑嘌呤,也可能在MLN中有效,或至少类固醇药物可以应用。钙调神经磷酸酶抑制剂在MLN中作为一种替代治疗似乎很有前景,尽管长期疗效仍未得到证实,但在合并的MLN/PLN患者中出现了“多靶点治疗”的新证据,特别是新研究数据支持其非免疫性抗蛋白尿作用。MLN与PLN或MLN/PLN合并出现的病例相比,预后良好,但约1/3的患者转移成PLN,约10%的患者10年后进展为终末期肾病,且血栓并发症的发病率相当高。在一个混合种族MLN患者研究队列中,经过10年的随访中发现,86%例患者的存活率和72%的肾存活率。MLN/PLN患者预后差,存活率为49%,肾存活率为20%。初始血清肌酐水平是合并MLN/PLN患者死亡和终末期肾病的重要预测因子,在病程中持续性蛋白尿是慢性肾病进展的主要预测因素。

在存在较高乙型肝炎病毒DNA载量(HBVDNA)水平的患者中,干扰素(interferon,IFN)或核苷类似物的应用是必要的,这有助于去除免疫复合物引起的MN并降低HBVDNA滴度。IFN-α-2b是HBV相关性肾小球疾病的首选,因为其具有明确的疗效和HBVDNA抑制能力,IFN通过对细胞因子和T细胞途径的作用加速病毒清除和改善蛋白尿,然而,有研究显示,对于儿童,IFN治疗仅有20%~50%的有效率。其他可用的药物有核苷和核苷酸类似物,与IFN相比,其优势在于肠道给药和HBVDNA抑制,此外,即使在对干扰素治疗无应答的情况下,它们也是有效的,恩替卡韦是鸟苷类似物,与拉米夫定相比,HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者都能获得更有效的病毒抑制和更好的组织学改善。

肿瘤相关膜性肾病的治疗原则:首先治疗原发病。通过手术切除、放疗化疗等手段控制肿瘤的发展,在治疗肿瘤的同时,给予ARB/ACEI、中西医结合治疗降低尿蛋白、保护肾功能等措施,控制肾病发展。理论上讲,如果是肿瘤导致的膜性肾病-肾病综合征,原发病得到有效治疗后,肾病可以获得一定程度改善。糖皮质激素免疫抑制剂要慎重使用,这类药物本身因免疫抑制就可能诱发肿瘤,可能引发医疗风险。恶性肿瘤相关膜性肾病能否得到缓解,与肿瘤的发展分期及治疗是否彻底有关。如恶性肿瘤早期发现并无转移,经手术治疗,则肾病综合征有可能完全缓解;若肿瘤病灶不切除或已转移,治疗效果则不尽如人意,但若能通过有效的放疗和(或)化疗,仍可缓解肾病综合征。

中毒性肾损伤最重要的防治原则是避免肾毒性药物的使用。在临床诊疗过程中,尽量在达到疗效的情况下小剂量、短疗程使用,减少药物毒性的蓄积,对某些药物可进行药物浓度监测并根据结果调整用药剂量。在已造成肾损伤的情况下,应及时停用致病性药物,针对药物性肾损伤的不同类型,进行对症处理和病因治疗(如驱汞治疗等)。由药物引起急慢性肾衰竭及其并发症,要积极进行综合治疗或抢救,必要时进行血液净化治疗。

总之,膜性肾病的诊断应遵循先排除继发再考虑原发的原则,引起继发性膜性肾病的病因很多,一旦找到继发的因素,去除膜性肾病的病因后其临床体征便可得到缓解,因此,明确病因、对因治疗对其有重要的临床意义。

参考文献：张翥,丁庆龙,李炳辰.继发性膜性肾病的病因与治疗[J].中国临床医生杂志,,47(9):-.DOI:10./j.issn.-..09..

往期精彩回顾

武汉市公共卫生事件（COVID-19）血液透析临床应急预案（试行）（第一版）

特殊血液净化技术应用于重症新型冠状病毒肺炎的专家共识

新型冠状病毒感染合并急性肾损伤诊治专家共识

血液透析室(中心)防控新型冠状病毒感染的关键质控环节（第一版）

关于血液净化中心（室）新型冠状病毒感染的防控建议

血液透析中心COVID-19疫情特点：medRxiv医院肾内科最新发现

—END—我要投稿凯德传媒

《肾脏时讯》发布！《肾脏时讯》为凯德传媒旗下学术平台之一，致力于肾脏病领域学术及会议活动的推广与服务，若您有任何疑问，或有相关的广告合作、会议合作或活动信息需要发布，欢迎您致电或邮件至webmaster

kdmedia.