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腹泻

1.定义

排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。主要指液状便，每日3次以上，或每天粪便总量＞g，其中粪便含水量＞80%。急慢性腹泻定义内科学与诊断学不一致，但至少＞1月才能定义为慢性腹泻（诊断学为2月）。

2.机制

临床上，不少腹泻往往并非单一机制引起，而是多种机制并存，共同作用下发生。

分泌性肠黏膜分泌、吸收失衡，肠道受到刺激分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致渗出性肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血渗透性肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起动力性肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致吸收不良性肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起分泌性典型者为霍乱弧菌所致大量水样腹泻。肠道各类炎症如菌痢、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及肿瘤溃烂等，胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤等渗出性各类炎症如炎性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等渗透性常见于摄入难以吸收的食物，乳糖酶缺乏致乳糖不能水解，盐类泻剂或甘露醇等动力性物理刺激如腹部或肠道受到寒冷刺激，药物如莫沙比利、新斯的明等，神经内分泌因子如甲状腺素、5-HT、P物质、血管活性肠肽异常增多等，肠神经病如糖尿病，胃肠道病变如食物肠炎、胃肠功能紊乱、胃肠道手术等吸收不良性小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、慢性胰腺炎如消化酶减少等分泌性临床特点每日大便量＞1L（可多达10L）；大便为水样，无脓血；粪便的pH多为中性或碱性；禁食48h后腹泻仍持续存在，大便量仍＞ml/d渗出性临床特点粪便含有渗出液或血液成分，甚至血液。肉眼脓血便常见于左半结肠或全结肠病变。小肠病变引起的渗出及出血，常与粪质均匀地混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现渗透性临床特点禁食后腹泻减轻或停止，常见于摄入难以吸收的食物、食物不耐受及黏膜转运机制障碍导致的高渗性腹泻动力性临床特点便急、粪便不成形或水样便，粪便不带渗出物和血液，往往伴有肠鸣音亢进或腹痛

3.病因及鉴别诊断

急性腹泻慢性腹泻肠道感染或非感染性疾病（Crohn病、溃疡性结肠炎等）1、其余肠道疾病如急性缺血性肠病、变态反应性肠炎，抗生素使用不当而发生的肠炎；2、急性中毒（食物、药物、毒物）；3、全身性感染如败血症、伤寒、钩体病等；4、其他疾病如过敏性紫癜、肾上腺皮质功能减退危象、甲危等；5、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等1、胃病如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏；2、肠道肿瘤；3、肝胆胰疾病；4、内分泌及代谢障碍疾病如甲亢、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤、糖尿病性肠病等；5、其他系统疾病如SLE、尿毒症等；6、药物副作用如利血平、甲状腺素、洋地黄类、某些抗肿瘤药和抗生素等；7、神经功能紊乱如肠易激综合征等

4.临床表现

4.1起病及病程

急性多为感染或食物中毒慢性慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿瘤或神经功能紊乱等

4.2腹泻次数及粪便性质

急性常有不洁饮食史，于进食后24h内发病，每天排便数次甚至数十次，多呈糊状或水样便，少数为脓血便慢性每天排便次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血（菌痢、炎性肠病及肠癌等），其中粪便中带黏液而无异常发现者常见于肠易激综合征，阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样

4.3腹泻与腹痛的关系

小肠疾病的腹泻便后腹痛常不缓解结肠疾病的腹泻便后疼痛常缓解急性腹泻常有腹痛，尤以感染性较为明显分泌性腹泻无明显腹痛

5.伴随症状

5.1伴发热：见于菌痢、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎、败血症等

5.2伴里急后重：提示病变位于直肠乙状结肠，见于菌痢、直肠炎、直肠肿瘤等

5.3伴明显消瘦：提示病变位于小肠，见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征等

5.4伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等

5.5伴腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿等

5.6伴重度失水：多提示分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等

5.7伴关节痛或关节肿胀：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核、Whipple病等

6.问诊

（常规）起病急缓，起病时间？

（诱因）服用药物或食物？受凉？

（症状本身）大便性状？排便次数？排便量？与腹痛的关系？加重或减轻的因素及程度？

（伴随症状）发热？里急后重？消瘦？皮疹？关节痛或肿胀？

以上均归纳于第九版诊断学

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